新冠病毒疫苗知情同意书

（适用12至17岁人群）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为一种急性呼吸道传染病，多数患者预后良好，少数患者病情危重。根据当前新冠肺炎防控策略，为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【接种程序和途径】共接种2剂，间隔3-8周。上臂外侧三角肌肌内注射。

【疫苗作用】用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【注意事项】

1.接种后应在接种单位留观30分钟。   

2.注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

3.其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于14天。接种后如需进行狂犬病疫苗、破伤风疫苗等应急接种可以不考虑与本疫苗的接种间隔。

4.与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。

5.接种后如发生不良反应给受种者造成死亡、严重残疾、器官组织损伤等损害，属于预防接种异常反应或者不能排除的，将按照国家和本市相关规定申请补偿。

【不良反应】接种疫苗后局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。详见说明书。

【禁忌】

1.以前接种其它品种灭活疫苗出现过敏者，及接种第一剂新冠病毒疫苗过敏者；

2.既往发生过疫苗严重过敏反应者(如过敏性休克、血管性水肿、喉头水肿、严重哮喘发作、呼吸窘迫等)；

3.近6个月内有癫痫发作或其他严重神经系统疾病者(如急性脊髓炎、其他炎症性脱髓鞘疾病：包括多发性硬化、吉兰-巴雷综合征、急性播散性脑脊髓炎等)；

4.正在发热，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者（如重要脏器功能失代偿）；

5.妊娠期女性。

根据监护人提供的受种者健康状况，此次新型冠状病毒灭活疫苗第   针次：

○建议接种      ○推迟接种(原因)：             ○不宜接种(原因) ：                         

填表医生：                         接种/告知日期：       年      月      日

联系电话：                         接种单位（签章）：

接种疫苗后如出现身体不适，可电话咨询接种点医生，必要时前往定点医疗机构就诊

医疗机构名称：                     咨询电话：